"หมอเลี๊ยบ"เตือนประชาชน ให้ความรู้โควิดสายพันธุ์อังกฤษอย่างละเอียด

"หมอเลี๊ยบ"นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี ได้ออกมาโพสต์ถึงประชาชนคนไทยเกี่ยวกับความรู้เรื่องโควิด-19 สายพันธุ์อังกฤษ ซึ่งตอนนี้คนไทยกำลังหวาดกลัวอยู่ว่า

โควิด : ตื่นตัว ไม่ตื่นกลัว

อัตราตายของโควิดสายพันธุ์อังกฤษน้อยกว่าสายพันธ์ุอื่น 3.4 เท่า

แต่อัตราตายสูงขึ้นถ้ามีผู้ป่วยใหม่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

คำเตือน 1 : เป็นความเห็นส่วนตัวของผู้เขียน โปรดใช้วิจารณญาณในการอ่าน

คำเตือน 2 : บทความนี้ยาวและมีตัวเลขมากมาย

     วันที่ 18 เมษายน 2564 มีผู้ป่วยโควิดรายใหม่ในประเทศไทย 1,767 ราย นับว่ามากที่สุดตั้งแต่มีการระบาดของโควิด แต่ผมยังยืนยันว่า ท่าทีของเราต่อโควิดคือ อย่าตื่นกลัวแต่ต้องตื่นตัว

ระลอกใหม่นี้ระบาดอย่างรวดเร็วจากเหตุ 3 ประการ

ประการแรก : ตัวเชื้อไวรัสที่แพร่ได้แม้ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย

ประการที่สอง : ผู้ติดเชื้อจากคลัสเตอร์มีพฤติกรรมทางสังคมที่อำนวยในการแพร่เชื้อ

ประการที่สาม : การรับมือของผู้รับผิดชอบล่าช้า

ส่วนข่าวเรื่องสายพันธ์ุอังกฤษซึ่งพบว่าเป็นสายพันธ์ุที่ระบาดในระลอก 3 นี้ แล้วบอกต่อกันว่า ระบาดได้เร็วขึ้น 1.7 เท่า และอัตราตายสูงขึ้น 64% นั้น ผมเห็นว่าสมควรตรวจสอบข้อมูล ที่มาที่ไปของข่าว

โควิด-19 เป็นโรคติดต่อใหม่ ดังนั้น จึงต้องการความรู้ที่ทันสมัยและความรู้นั้นต้องพร้อมรับการตรวจสอบตลอดเวลา ถ้าเป็นความรู้เก่า ก็ต้องการการตรวจสอบว่ายังใช้ได้จริงหรือไม่ ถ้าเป็นความรู้ใหม่จากงานวิจัย ยิ่งต้องท้าทายว่า งานวิจัยนั้นลำเอียงหรือไม่ ควบคุมตัวแปรกวน (Confounder) ได้หรือเปล่า

ตัวอย่างความรู้เก่าที่มาถึงวันนี้ใช้ไม่ได้แล้ว Anthony Fauci รู้ซึ้งที่สุด

Anthony Fauci เป็นประธานที่ปรึกษาทางการแพทย์ของประธานาธิบดีสหรัฐอเมริกา และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเรื่องโควิดที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดของสหรัฐอเมริกา เขาเคยกล่าวไว้อย่างหนักแน่นในวันที่ 8 มีนาคม 2563 ว่า "ไม่มีเหตุผลใดๆในการใส่หน้ากากระหว่างมีการระบาด....(หน้ากาก)ไม่ได้ป้องกันอย่างสมบูรณ์เหมือนที่ประชาชนคิด และบ่อยครั้งที่มีผลแทรกซ้อนตามมาโดยไม่ตั้งใจ เพราะประชาชนมักขยับหน้ากากและแตะต้องใบหน้าเป็นระยะๆ"

แต่ในวันที่ 3 เมษายน 2563 ศูนย์ควบคุมโรคของสหรัฐอเมริกากลับเปลี่ยนคำแนะนำใหม่ โดยให้ประชาชนใส่หน้ากากเมื่ออยู่ในที่สาธารณะเสมอ หลังจากพบผู้ป่วยโควิดในสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นจาก 541 ราย (8 มีนาคม 2563) เป็น 291,748 ราย (3 เมษายน 2563)

แต่คลิปวิดีโอที่ Anthony Fauci พูดไว้เมื่อวันที่ 8 มีนาคม 2563 ยังถูกเผยแพร่อย่างต่อเนื่องโดยกลุ่มคนที่ไม่เห็นด้วยกับการใส่หน้ากาก

ดังนั้น "สี่เท้ายังรู้พลาด นักปราชญ์ยังรู้พลั้ง" จึงเป็นสุภาษิตที่ต้องจำให้ขึ้นใจ

ความรู้ใหม่จากงานวิจัยก็เช่นกัน ยิ่งต้องได้รับการตรวจสอบความถูกต้องว่า ไม่มีความเอนเอียงของระเบียบวิธีวิจัย

เมื่อกลางเดือนมีนาคม 2564 มีงานวิจัย 2 ชิ้นเผยแพร่ในวารสารทางการแพทย์ 2 ฉบับ คือ British Medical Journal (bmj) และ Nature และสรุปว่า ผู้ป่วยโควิดสายพันธ์ุอังกฤษ (B.1.1.7) มีอัตราตายมากกว่าสายพันธ์ุอื่นถึง 64% และ 61% ตามลำดับ ทำให้เกิดความตื่นตระหนกไปทั่วโลก สื่อระดับโลกต่างประโคมข่าวกันอย่างกว้างขวาง

แต่เมื่อสัปดาห์ที่แล้ว มีงานวิจัย 2 ชิ้นเผยแพร่ในวารสาร The Lancet Infectious Diseases และ The Lancet Public Health กลับสรุปว่า ผู้ป่วยโควิดสายพันธ์ุอังกฤษมีอัตราตายเท่ากับสายพันธุ์อื่น

งานวิจัยทั้ง 4 ชิ้นได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร 4 ฉบับซึ่งต่างมีชื่อเสียงระดับโลก และปกติงานวิจัยที่จะตีพิมพ์ได้ต้องถูกทบทวนโดยผู้เชี่ยวชาญอื่นก่อนตีพิมพ์ด้วย

แล้วทำไมงานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสารทางการแพทย์ที่น่าเชื่อถือจึงให้ข้อสรุปแตกต่างกันมากขนาดนี้

เมื่อผมพิจารณารายละเอียดของงานวิจัยทั้ง 4 ชิ้น พบว่า เป็นการเก็บข้อมูลจากกลุ่มตัวอย่างมากบ้างน้อยบ้าง เช่น 109,812 คน (bmj), 1,146,534 คน (Nature), 341 คน (The Lancet Infectious Diseases), 36,920 คน (The Lancet Public Health)

งานวิจัยใน bmj ใช้วิธีการจับคู่เหมือน (Matching) ซึ่งมีความเอนเอียงว่า ไม่สามารถเป็นกลุ่มตัวอย่างที่เป็นตัวแทนผู้ป่วยทั้งหมดได้ เพราะสายพันธ์ุอังกฤษมีผู้ป่วยวัยหนุ่มสาว (มักไม่มีอาการหรืออาการน้อย) มากกว่าสายพันธ์ุอื่น และแน่นอนว่า ผู้ป่วยหนุ่มสาวเหล่านั้นไม่ถูกนำมาจับคู่ด้วย

ส่วนงานวิจัยใน Nature ผมพบว่าผู้ป่วยสายพันธ์ุอังกฤษในงานวิจัย มีกลุ่มตัวอย่างวัยหนุ่มสาว (1-34 ปี) ในจำนวนสัดส่วนที่เท่ากับกลุ่มตัวอย่างวัยทำงาน (35-54 ปี) และวัยกลางคน (55-69 ปี) ซึ่งผิดจากข้อมูลที่ว่า สายพันธุ์อังกฤษมีผู้ป่วยวัยหนุ่มสาวมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (จากงานวิจัยของ Imperial College ซึ่งเป็นต้นเรื่องของข้อมูลที่สรุปว่า สายพันธ์ุอังกฤษระบาดเร็วขึ้น 1.7 เท่า)

ระยะเวลาที่เก็บข้อมูลของงานวิจัย 4 ชิ้นก็แตกต่างกัน ซึ่งมีผลต่ออัตราตาย เช่น bmj (1 ตุลาคม 2563-29 มกราคม 2564), Nature (1 พฤศจิกายน 2563-14 กุมภาพันธ์ 2564), The Lancet Infectious Diseases (9 พฤศจิกายน-20 ธันวาคม 2563 ) , The Lancet Public Health (28 กันยายน-27 ธันวาคม 2563 ) ถ้าเก็บข้อมูลในช่วงเวลาที่มีผู้ป่วยจำนวนมากจนเกินศักยภาพของระบบสาธารณสุข อัตราตายโดยรวมอาจสูงขึ้น ผู้ป่วยที่อาการหนักแต่ไม่ควรตายก็มีโอกาสตายมากขึ้น ความแตกต่างเกี่ยวกับความรุนแรงของสายพันธ์ุต่างๆถูกลดทอนความแตกต่างไปด้วยภาระงานที่หนักเกินกว่าขีดความสามารถของระบบสาธารณสุข

การระบาดระลอก 3 ของสหราชอาณาจักรเกิดขึ้นตั้งแต่ต้นเดือนธันวาคม 2563 จนถึงปัจจุบัน วันที่มีผู้ป่วยใหม่สูงสุดคือ วันที่ 8 มกราคม 2564 มีจำนวนผู้ป่วยใหม่ 67,928 ราย และเมื่อนับจำนวนผู้ป่วยสะสมระหว่างวันที่ 1 พฤศจิกายน 2563-14 กุมภาพันธ์ 2564 ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่งานวิจัยในวารสาร Nature เก็บข้อมูล มีผู้ป่วยสะสมเท่ากับ 2,997,656 ราย ตัวเลขผู้ป่วยสะสมมากขนาดนี้เป็นภาระต่อระบบสาธารณสุขอย่างหนักหน่วง และเป็นตัวกวน (Confounder) สำคัญของงานวิจัยนี้

นอกจากนั้น ถ้ามีการฉีดวัคซีนให้ประชาชนจำนวนมากในระยะเวลาที่เก็บข้อมูลย่อมมีผลทำให้ผู้รับวัคซีนไม่ป่วยหนัก อัตราตายอาจลดลงในทุกสายพันธ์ุ และเป็นตัวกวน (Confounder) ของงานวิจัยได้

สหราชอาณาจักรเริ่มฉีดวัคซีนตั้งแต่ปลายเดือนธันวาคม 2563 เมื่อดูตัวเลข ณ วันที่ 29 มกราคม 2564 พบว่าฉีดวัคซีนไปแล้ว 8,378,940 โดส (12.6% ของประชากร) ณ วันที่ 14 กุมภาพันธ์ุ 2564 ฉีดวัคซีนไปแล้ว 15,300,151 โดส (23% ของประชากร) ซึ่งงานวิจัยของ bmj และ Nature เก็บข้อมูลในช่วงที่มีการระดมฉีดวัคซีนกันไปมากแล้ว

ตัวกวน (Confounder) ทั้งหลายที่เกิดขึ้นนี้ย่อมทำให้การแปลผลคลาดเคลื่อน และข้อสรุปไม่น่าเชื่อถือ

คำถามคือ ถ้ามีตัวกวน (Confounder) เช่นนี้ เราจะคำนวณหาอัตราตายของสายพันธุ์อังกฤษเปรียบเทียบกับสายพันธ์ุอื่นได้อย่างไร

ผมคิดว่า ถ้าการเก็บข้อมูลในงานวิจัยมีปัญหาตัวกวน (Confounder) เราอาจใช้หลักการประมาณ (Approximation) และการวิเคราะห์เชิงมิติ (Dimensional Analysis) ของ Enrico Fermi นักฟิสิกส์รางวัลโนเบล ปี 2481 มาประยุกต์ใช้

(อ่านรายละเอียดวิธีคิดของ Fermi เพิ่มเติมได้ในคอมเมนท์)

ตามวิธีคิดของ Fermi ผมเห็นว่า เราต้องหาประเทศที่มีการระบาดของสายพันธ์ุอังกฤษอย่างชัดเจนในประเทศนั้นๆ และการระบาดยังไม่มากจนเป็นภาระหนักเกินศักยภาพของระบบสาธารณสุข รวมทั้งยังไม่มีการฉีดวัคซีน หรือเพิ่งเริ่มต้นฉีดวัคซีนเพียงเล็กน้อย เพื่อป้องกันตัวกวนจากผลของวัคซีน

แล้วประเทศอุดมคติสำหรับการวิจัยอย่างนั้น..มีอยู่จริงหรือ

ผมค้นพบ 2 ประเทศที่มีคุณสมบัติเช่นนี้คือ ประเทศไอร์แลนด์ และ ประเทศเดนมาร์ก

ทั้งสองประเทศมีลักษณะในอุดมคติร่วมกันคือ มีผู้ป่วยโควิดสะสมปานกลาง (ณ วันที่ 19 เมษายน ไอร์แลนด์มีผู้ป่วย 243,508 คน เดนมาร์กมีผู้ป่วย 242,633 คน) มีจำนวนประชากรใกล้เคียงกัน (ไอร์แลนด์ 4,981,612 คน, เดนมาร์ก 5,808,454 คน) เริ่มมีการระบาดของสายพันธ์อังกฤษอย่างชัดเจนในเดือนกุมภาพันธ์ 2564 (ไอร์แลนด์ สัปดาห์ที่ 5-8 ปี 2564 สายพันธ์ุอังกฤษ = 88.6-90.8% ของผู้ป่วยโควิดทั้งหมด, เดนมาร์ก สัปดาห์ที่ 7-10 ปี 2564 สายพันธ์ุอังกฤษ = 65.9-92.7% ของผู้ป่วยโควิดทั้งหมด) ในเดือนธันวาคม 2563 ทั้งสองประเทศมีการระบาดของสายพันธ์ุอังกฤษเพียง 1.6-7.5% ในไอร์แลนด์ และ 0.4-1.9% ในเดนมาร์ก ส่วนการฉีดวัคซีนในทั้งสองประเทศเริ่มต้นกลางเดือนมกราคมและฉีดได้ช้ากว่าอังกฤษมาก ตอนกลางเดือนกุมภาพันธ์ ทั้งสองประเทศมีผู้ฉีดวัคซีนเพียง 4% ของประชากร และตอนปลายเดือนกุมภาพันธ์มีผู้ฉีดวัคซีนเพียง 7.4% ของประชากร

เมื่อคำนวณอัตราตายของ 2 ช่วงเวลา คือช่วงที่มีการระบาดของสายพันธ์ุอื่น กับช่วงที่มีการระบาดของสายพันธ์ุอังกฤษ โดยนับจำนวนผู้ป่วยสะสม 4 สัปดาห์ และจำนวนผู้เสียชีวิตสะสม 4 สัปดาห์ในแต่ละช่วง ทั้งนี้กำหนดให้ช่วงห่างของการนับข้อมูลผู้เสียชีวิตสะสมห่างจากวันเริ่มต้นนับข้อมูลผู้ป่วยสะสมเท่ากับ 28 วัน (ตามหลักเกณฑ์ที่ถือปฏิบัติในงานวิจัยโควิด) ปรากฎผลดังนี้

ไอร์แลนด์

สายพันธ์ุอื่น

จำนวนผู้ป่วยสะสม 23 พฤศจิกายน- 20 ธันวาคม : 8,831 ราย

จำนวนผู้เสียชีวิตสะสม 20 ธันวาคม-16 มกราคม : 437 ราย

อัตราตาย : 4.95 %

สายพันธ์ุอังกฤษ

จำนวนผู้ป่วยสะสม 1 กุมภาพันธ์-28 กุมภาพันธ์ : 22,039 ราย

จำนวนผู้เสียชีวิตสะสม 28 กุมภาพันธ์-27 มีนาคม : 334 ราย

อัตราตาย : 1.51%

ดังนั้น ประเทศไอร์แลนด์มีอัตราตายของผู้ป่วยโควิดสายพันธ์ุอังกฤษน้อยกว่าสายพันธ์ุอื่น 3.28 เท่า

เดนมาร์ก

สายพันธ์ุอื่น

จำนวนผู้ป่วยสะสม 30 พฤศจิกายน-27 ธันวาคม : 72,866 ราย

จำนวนผู้เสียชีวิตสะสม 27 ธันวาคม-23 มกราคม : 795 ราย

อัตราตาย : 1.09%

สายพันธ์อังกฤษ

จำนวนผู้ป่วยสะสม 15 กุมภาพันธ์-14 มีนาคม : 15,660 ราย

จำนวนผู้เสียชีวิตสะสม 14 มีนาคม-10 เมษายน : 48 ราย

อัตราตาย : 0.3%

ดังนั้น ประเทศเดนมาร์กมีอัตราตายของผู้ป่วยโควิดสายพันธ์ุอังกฤษน้อยกว่าสายพันธ์ุอื่น 3.63 เท่า

จากข้อมูลของ 2 ประเทศ ในชั้นนี้ ผมจึงขอสรุปว่า สายพันธ์ุอังกฤษระบาดง่ายขึ้น แต่อัตราตายน้อยลง 3.4 เท่า จนกว่าจะมีข้อมูลใหม่จากงานวิจัยที่มีระเบียบวิธีวิจัยสมบูรณ์ไม่มีข้อโต้แย้งใดๆ แล้วให้ผลสรุปเป็นอย่างอื่น

ที่น่าชวนคิดต่อไปคือ ทำไมอัตราตายของผู้ป่วยโควิดในไอร์แลนด์จึงสูงกว่าอัตราตายของผู้ป่วยโควิดในเดนมาร์กเกือบ 5 เท่า

ผมมีสมมุติฐานว่า การมีผู้ป่วยใหม่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมากจนเป็นภาระของระบบสาธารณสุขเป็นต้นเหตุของอัตราตายที่สูงขึ้น

การระบาดระลอก 3 ของไอร์แลนด์ มีผู้ป่วยเพิ่มสูงสุดในวันที่ 8 มกราคม 2564 ถึง 8,227 ราย และใช้เวลาเพียง 62 วันในการเพิ่มผู้ป่วยสะสมในระลอกใหม่ 132,000 คน

ในขณะที่การระบาดระลอก 3 ของเดนมาร์ก มีผู้ป่วยเพิ่มสูงสุดในวันที่ 18 ธันวาคม 2563 จำนวน 4,508 ราย และใช้เวลา 84 วันกว่าจะเพิ่มผู้ป่วยสะสมในระลอกใหม่ 132,000 คน

โทษของการเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยจนอาจเกินกำลังของระบบสาธารณสุขเป็นอุทาหรณ์ให้ผู้รับผิดชอบของประเทศไทยต้องคอยเฝ้าระวังการระบาดของโควิดอย่างใกล้ชิด และพร้อมปรับใช้มาตรการอย่างยืดหยุ่น (Resilience) และฉับไว (Agile) รวมทั้งต้องให้เกิดความสมดุลของการรับมือทั้งปัญหาโควิดและปัญหาเศรษฐกิจ

แน่นอนว่า มาตรการส่วนบุคคล "ใส่หน้ากาก ล้างมือ รักษาระยะห่าง"ยังเป็นมาตรการสำคัญที่สุดในการควบคุมการระบาดของโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเรายังไม่ได้ฉีดวัคซีนจนถึงจุดที่มีภูมิคุ้มกันหมู่ (Herd Immunity)

#ตื่นตัวไม่ตื่นกลัว